RISE Program Consent Forms
Consent Forms for RISE Program
Therapy Consent Forms For SOAR's RISE Program
Seeing Our Adolescents Rise (SOAR) is a non-profit organization that offers youth coaching/mentoring and therapeutic and therapy services. Each of these services are associated with a predetermined fee by SOAR.
SOAR asks that you read the following agreement carefully and sign this document to acknowledge that you have read and understood it. Your signature does not bind you to participation in services or responsibility for any charges incurred for services rendered.
Colorado law (C.R.S. 12-43-214) requires you to be provided with this disclosure. The name, business address, business telephone number, and the credentials or licenses of your Seeing Our Adolescents Rise (SOAR) clinician are as follows:
Seeing Our Adolescents Rise (SOAR)
4155 E Jewell Ave., Suite 400
Denver, CO 80222
720-675-7761
Nature of Group Therapy
SOAR’s Adventure Therapy program requires a 12-week commitment where clients, in a group setting, are asked to use adventure and activity-based interventions to assist them in reaching the goals established through the program. Adventure interventions assist clients in identifying and assessing their responses to a variety of situations, increasing their awareness of their own strengths as well as the impacts of trauma on their behavior. Additionally, adventure interventions allow clients to practice new skills for responding to situations, increasing the likelihood that they can incorporate these skills into their life outside of sessions.
Sessions are limited to weekly group counseling sessions and once a month check-ins. In case of emergency, please call the local 24-hour hotline number…
Expectations of you as a group member include, but are not limited to, active participation in the counseling process, arriving to appointments on time, attending group every week, and informing the adventure therapy team if you are unable to make a session.
SOAR – Seeing Our Adolescents Rise, Corp (“SOAR”) needs to be sure we have your consent for different services and items provided and offered within our program, in order to ensure your child’s safety and wellbeing while in our care. Please read the following carefully and ask our staff or administration for more information as needed.
This notice contains information concerning how confidential mental health treatment information concerning you may be used and disclosed and how you can obtain access to this information in accordance with the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). Please review it carefully and let us know any questions that you may have concerning this notice. During the process of providing services to you, S.O.A.R. - Seeing Our Adolescents Rise will obtain and use mental health and medical information concerning you that is both confidential and privileged. Ordinarily this confidential information will be used in the manner that is described in this statement, and will not be disclosed without your consent, except for the circumstances described in this Notice
Formularios de consentimiento para el programa RISE
SOAR (Viendo a Nuestros Adolescentes Crecer) es una organización sin fines de lucro que ofrece coaching/mentoría juvenil, así como servicios terapéuticos y de terapia. Cada uno de estos servicios tiene una tarifa predeterminada establecida por SOAR.
La ley de Colorado (CRS 12-43-214) exige que se le proporcione esta información. El nombre, la dirección comercial, el número de teléfono comercial y las credenciales o licencias de su profesional clínico de Seeing Our Adolescents Rise (SOAR) son los siguientes:
Naturaleza de la terapia de grupo
El programa de Terapia de Aventura de SOAR requiere un compromiso de 12 semanas en el que los clientes, en un entorno grupal, utilizan intervenciones basadas en actividades y aventuras para ayudarles a alcanzar los objetivos establecidos. Las intervenciones de aventura ayudan a los clientes a identificar y evaluar sus respuestas a diversas situaciones, aumentando su conciencia de sus propias fortalezas y del impacto del trauma en su comportamiento. Además, les permiten practicar nuevas habilidades para responder a las situaciones, lo que aumenta la probabilidad de que puedan incorporarlas en su vida fuera de las sesiones.
SOAR – Seeing Our Adolescents Rise, Corp (“SOAR”) necesita asegurarse de contar con su consentimiento para los diferentes servicios y artículos que ofrecemos en nuestro programa, a fin de garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo/a mientras esté bajo nuestro cuidado. Lea atentamente la siguiente información y solicite más información a nuestro personal o administración si la necesita.
Este aviso contiene información sobre cómo se puede usar y divulgar su información confidencial sobre tratamientos de salud mental, y cómo puede acceder a ella de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Revíselo detenidamente y háganos llegar cualquier pregunta que tenga al respecto. Durante la prestación de sus servicios, SOAR - Viendo a Nuestros Adolescentes Crecer obtendrá y utilizará su información médica y de salud mental, la cual es confidencial y privilegiada. Normalmente, esta información confidencial se utilizará de la manera descrita en esta declaración y no se divulgará sin su consentimiento, excepto en las circunstancias descritas en este Aviso.
Partner Organization Consent Forms For RISE Program
Acknowledgement and assumptions of risks & release and indemnity agreement
Waiver, release of liability and assumption of risks.
Media Release Form
Media release form
Data Collection Waiver
Data Collection Waiver - City & County of Denv
Consent for Disclosure and Release of Information:
Consent for Disclosure and Release of Information:
Formularios De Consentimiento De Organizaciones Asociadas Para El Programa RISE
Formularios de consentimiento de terapia para el programa RISE de SOAR
Nature of Group Therapy
Reconocimiento y asunción de riesgos y acuerdo de liberación e indemnización.
Renuncia, exencion de responsabilidad y asuncion de riesgos.
Exención de recopilación de datos: ciudad y condado de Denver
La siguiente exención se recopila del padre/tutor de cada joven participante o de cada participante adulto y se almacena en el archivo.
¿POR QUÉ?
Dado que la información de identificación personal (datos PII) de los participantes se recopila con fines de seguimiento de la asistencia, la ciudad y el condado de Denver exigen que las organizaciones asociadas proporcionen exenciones específicas con respecto a la recopilación de datos para que los padres/tutores o participantes adultos las revisen y firmen.
Consentimiento para la divulgación y divulgación de información
Consentimiento para la divulgación y divulgación de información
Consentimiento de los Medios
Consentimiento de los Medios